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产后4周诊断晚期肺癌,引出诸多思考

2018-09-29 大医精诚

9月4日行支气管镜检查,镜下看到右主支气管开口外压性狭窄,镜身不能通过。粘膜粗糙,可见粘膜隆起及色泽改变(下图)。病灶活检,部位:右主支气管开口。活检后出血,给予肾上腺素盐水局部反复冲洗,无活动性出血后退镜。

9月5日发现胸腔积液较前增多,行胸部彩超提示双侧胸腔积液,左侧肋膈角处可见范围5.1×1.9 cm2,右侧胸腔可见深约10.7 cm液性暗区,右侧胸腔胸膜上可见范围3.3 × 1.7 cm2稍高回声,内回声不均匀,考虑右侧胸腔内实性结节,可能来源于胸膜。

9月6日,气管镜刷片提示查见退变核异型细胞。因呼吸困难症状明显,行胸腔穿刺置管引流术,当天引流出黄色胸腔积液880ml,9月7日后引流出胸腔积液500ml(引流后心律高至130次/分,关闭引流管,9月8日1300ml,9月9日引流1000ml。

胸腔积液外观黄色浑浊;李凡他试验+;细胞总数8310.0/μl,白细胞数2310.0/μl;分类单个核细胞16%,分类多个核细胞84%;胸水蛋白35.4g/L,血糖3.81 mmol/L,氯104.4 mmol/L;胸水LDH1770 U/L;ADA 7 U/L;胸水癌胚抗原9.1 U/ml;CA19-9 179.7 U/ml,CA125 979.2 U/ml。

9月10日支气管镜病灶活检报告(上图):送检组织内可见挤压变形深染细胞,组织学形态难以观察,间质较多量淋巴细胞及中性粒细胞浸润。恶性肿瘤,形态符合高级别神经内分泌癌,小细胞癌可能。

9月11日行全身PET/CT检查,结果见下图。

从专业的角度来说,本病例的临床经过并不复杂,来到朝阳呼吸之后很快就能得到确定的诊断,后续的治疗方案也有现成的指南参考。总体而言,晚期小细胞肺癌尽管对化疗比较敏感,但预后不会太好,病人的生存时间十分有限。从本病例的诊治过程,有许多环节值得医学界以及社会其他各界人士认真思考。

首先,尽管妊娠期由于疾病的需要是可以做X线胸片和肺部CT检查的,检查剂量的辐射量对胎儿构不成危害,在采取防护措施的条件下操作更是安全无忧。但是,在实际工作中,接受该两项检查的孕妇很少,原因想必大家都能理解。有必要指出的是,今后必须加强全民科普教育,理性认识和对待各种医学检查。

其次,该例孕妇只是在剖宫产前7天才出现轻微咳嗽,无咳痰,无发热,也无呼吸困难,所以当地医生确实没有必要给予胸片或CT检查。假如出现明显的呼吸道症状、假如该孕妇接受 这样的检查,医生便会发现肺部肿瘤。问题来了,要得到确诊必须接受支气管镜检查。大月份妊娠行支气管镜检查的风险是巨大,这种情况下国内外都十分罕见。另一方面,为了查支气管镜,可以考虑终止妊娠吗?医生如何提出这样的建议?孕妇和家属有可能接受吗?

再次,影像学资料只能为诊断提供线索,但不能作为最后的确诊依据。终止妊娠做支气管镜检查,如果得不到病理诊断,或者最后诊断为可以治愈的良性疾病,孕妇和家属可以接受这样的结果吗?

第四,如果不终止妊娠,冒险行有创检查导致孕妇或胎儿出现严重的意外情况,由此引起的医疗纠纷,想必医患双方都难以接受任何一种调解和处理结果。

第五,这种情况就更加残酷。如果孕妇在妊娠期间被确诊罹患小细胞肺癌,依据目前的主流观点是要终止妊娠的,然后择期化疗,毕竟化疗是最合理的治疗手段。问题是,纵然最合理,化疗能够提供的裨益只是延长生存时间。在保胎的情况下化疗是不可能的,因为胎儿不能承受这样的药物打击。另一方面,家属可以决定放弃化疗,以争取胎儿在足月之后得以如常分娩吗?这样做的话在医学伦理学上能通过吗?

不同的人对于上述各种情况的理解都会不一样,相信很难取得一致的意见。这已经不是一个简单的医学问题,而是一个由医学、伦理学、以及社会学等诸多因素交织在一起的复杂问题。万般无奈的情况下,产后一段时间才发现原本就存在的晚期恶性肿瘤,可能是大家都比较能接受的结果。

 

2018年9月12日

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